医保智能审核系统设计 陈立波 编 在线下载 pdf mobi 2025 epub 电子版

近年来随着医保扩面工作的结束，医保经办工作的重心逐渐转向医保基金监控，医保控费成为其工作重点，也是全社会的重要关注点。从2012年开始，国内部分医保统筹地区开始启动医保智能审核系统建设，其核心思想是借助医学和医保知识库、规则库对医保基金支付中不合规费用进行审查。该系统主要解决了医保费用审核中面临的困境，同时随着医保多元复合支付方式改革和医保控费工作的推进，也会经历诞生、高速发展、瓶颈和转变发展的过程。本书从业务需求、系统设计和软件开发对医保智能审核系统进行了详细介绍，尤其是针对知识库和规则库的设计，进行了详细的理论基础、思路、算法和应用设计等介绍，对从事医保基金监控领域的人员有实质性指导和帮助意义。

第1章医保政策简介

1.1医疗保险业务简介

1.2医保控费体系简介

第2章医保智能审核简介

2.1基本概念

2.2人工审核面临的问题

2.3发展历程

2.4建设目标

第3章系统需求分析

3.1总体需求分析

3.2业务需求分析

3.3功能需求分析

3.4数据需求分析

3.5性能需求分析

第4章知识库设计

4.1基本概念

4.2知识库需求分析

4.3知识库设计

4.4知识库配套软件设计

第5章规则库设计

5.1基本概念

5.2规则设计

5.3规则算法设计

第6章软件设计

6.1总体设计

6.2数据库设计

6.3中心端软件

6.4医院端软件

第7章总结

参考文献

陈立波，四川久远银海软件股份有限公司医疗健康行业部产品总监。西南交通大学计算机应用在职研究生，长期从事医保和医疗信息化方面的工作，尤其是在医保控费信息化建设领域拥有丰富的理论基础和实践经验，在国内相关杂志发表论文若干。

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书籍介绍

　　近年来随着医保扩面工作的结束，医保经办工作的重心逐渐转向医保基金监控，医保控费成为其工作重点，也是全社会的重要关注点。从2012年开始，国内部分医保统筹地区开始启动医保智能审核系统建设，其核心思想是借助医学和医保知识库、规则库对医保基金支付中不合规费用进行审查。该系统主要解决了医保费用审核中面临的困境，同时随着医保多元复合支付方式改革和医保控费工作的推进，也会经历诞生、高速发展、瓶颈和转变发展的过程。《医保智能审核系统设计》从业务需求、系统设计和软件开发对医保智能审核系统进行了详细介绍，尤其是针对知识库和规则库的设计，进行了详细的理论基础、思路、算法和应用设计等介绍，对从事医保基金监控领域的人员有实质性指导和帮助意义。

• 作者：郁城 发布时间：2019-01-13 22:29:06

  从维吉尔的槲寄生到狼人实录，从威胁树木精灵到阿多尼斯之死，有理有据的世界传说，光怪陆离的民间传奇。把自己想象成最初的人类，方能还原故事本色。资源多有限，想象就多疯狂。颤抖吧，拥有太多的现代人类！

• 作者： 发布时间：2022-10-04 11:00:17

  卡夫卡曾在信中写道：时间很短，我精力有限......，要是我们不能轻易得到愉快的生活，就只好想些巧妙的办法迂回前行。

  在当今节奏快、变化大、信息多的时代，内耗时常以不易察觉的方式嵌入我们的生活，内耗几乎成为现代人的宿命。

  一边内耗一边喊累的我们，如何迂回前进？如何避免自我内耗，过低内耗人生？

  梁爽分享的小技巧很受用。

• 作者：小七 发布时间：2011-08-10 14:25:51

  未完成，下次接着看

• 作者：chucklee 发布时间：2019-12-05 23:37:17

  大实话，不装，通俗易懂

• 作者：从暮 发布时间：2023-12-04 20:48:23

  有点生硬 孩子喜欢

• 作者：乏善可陈女士 发布时间：2022-12-12 15:08:20

  “正是正午。山间白气升腾，石路上黄光灼目，不知太阳在哪里。只觉得裸露的肌肤如被针尖刺着，汗水黏黏滞滞地不敢出来，周身似乎涂上了一层黏稠的胶水。”“一个个无精打采，面如醉蟹，行人都垂头疾走，不及顾盼。”“老板娘在二两一碗的面条里，加上了足有一两辣椒，我唏嘘不止，如咽烈火。出了饭馆，还是觉得五内如炉，流出的汗水似乎都是暗红色的，每一个毛孔都在发烧。”

• 《感召力》-松下幸之助告诉我们的：要担当责任的四个必备技能

  作者：拾月的尾巴 发布时间：2020-07-21 15:33:11

  书中的内容是通过录音编辑出来的，编辑的人是松下政经塾的首位外国籍塾生-任世宁。

  在他到政经塾学习的时候，松下幸之助已经故去，但留下的大量的讲话录音，于是任世宁便将部分录音进行的编辑和翻译，成了这本《感召力》。

  而这些录音，都是松下幸之助校长对政经塾里的学生们讲的话。

  这是一种很让人振奋的感觉，因为种种的原因，我们是没办法去到日本的，也更进不了“松下政经塾”去学校，也没办法听到松下校长对塾生的殷切教诲。

  而这本《感召力》就是我们的“录音”。

  全书一共分为了四个部分，分别是：

  学法、思维方式、干法、活法。

  每一个部分都是为读者精心准备的，奔向社会的必备“技能”。

  

  学法

  在学法中必须要记住的就是“自修自得”这四个字，这也是学法的最高境界。

  不管是在学校还是毕业之后进入社会，我们常常会听到两个字：自学。

  学会自学是我们每个人都要必备的一项技能。

  读书的时候，老师能教授我们的是课本上的知识，所以“看课外书”，就是我们自己自学的一个途径，所以老师们还是比较喜欢我们看一些能够帮助到我们的课外书的。

  而松下校长也非常推崇自学。

  对于现在的毕业生来说，很多都是来自优秀的学校，对于理论知识，他们一定胜过很多人，但有更多的东西是在学校学不到的，这就要求我们要自修。要充分利用现有的知识来进一步提升自己。

  我们要成为优秀的人，就得青出于蓝而胜于蓝。掌握老师教授的东西并不算什么，那只能说明我们学会了别人会的东西，如果要有自己的事业，那就得超越我们的老师。

  要做到这一点，就得有自学的技能，

  只有懂得自学的人，才有可能学会我们老师所不会的，才能超越我们的老师。

  

  思维方式

  现在有很多的书籍都在讲思维，因为拥有了思维，就会有所创新，就能有所改变。

  书中讲述的思维方式是要了解事物的本质。

  我们都知道太多的理论了，反而忽视了事物的本质。比如说我们要出售一件东西，我们所知道的是课本上的理论技巧，但却

  没有实践经验，那我们就不会知道要出售一件商品，得是什么样。

  要怎么买出一件商品可以有无数的方法，但要怎么才可以卖出去，却不是纸上谈兵就可以解决的。

  都说吃的苦中苦，方为人上人，所以更多时候，我们要学会“自讨苦吃”。

  要想知道如何出售一件商品，那就得知道有关的一切，而这些问题的答案都是需要我们自己去寻找。

  

  干法

  此处讲的并不是针对事情，而是要针对自己。在了解了事物的本质之后，我们还要了解人的本质，重视人性。

  初中的文言文里有这样一句话

  “天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤。”

  讲的是锤炼一个人的人格、体魄和心智。

  这是我们前进的垫脚石，更是我们立足的根本。

  做人讲究诚信，只有我们能够坚守心中的底线，保持我们的人格，才能够立足于世。

  还有一个就是“社会共识”，是指：

  “在我们的社会生活里，有一种特殊的社会义务存在，它无需签字画押，是人与人之间在现实生活中形成的某种不成文的社会共识。”——《感召力》

  书中有两个例子，把它们糅合起来讲一下：

  比如我们开了一家店，周围也有很多的店，在节假日或者是周末的时候，这些店都会关门，倘若我们反着来的话，那就会给其他的店造成不良影响；

  或者说，其他的店通常都是晚上10点关门，但是我们却12点才关，这也会让其他店主感到为难。

  不要说什么，我开我自己的店，那是我的自由。这样的作法就违背了“社会共识”，

  这并不是什么小事，而是一种阻碍。

  我们要了解和掌握丰富的社会共识，真正融入到社会中。

  

  活法

  至于最后一部分的“活法”，讲的就是要有远大了理性，并且这理想是要从国民、国家的未来出发。

  我们做任何事的根本，或者说是前提，都是来自于国家，没有国家就没有我们所谓的自己的人生理想和价值。

  现今的社会一直在改变，我们要不断地学习奋进，争取不被社会发展给淘汰，在谋求自己出路的同时，也为企业国家尽绵薄之力。

  在政经塾里面的塾生，培育的方向几乎都是企业家和政治家，所以松下校长在这部分讲的最多的，就是爱国，有责任心和担当。

  我们活着可不仅仅只是活着，

  就如那句话“取之于民，用之于民”。我们存在于社会，向它索取，也自然要对其给予。

  

  最后

  在最后评论一下这本书：

  书中的内容就像是学校领导讲话，没有什么实际操作的方法，也没有具体实施的步骤，就只是一种告知，或者说是告诫。

  这样的书本不是工具书，没有什么干货，但在某种程度上来说，会让读者有一种认知。

  原以为这是一本工具书，但其实并不是，全书仅6万多字，但也可以从中发现些意外的惊喜。

  我是尼山夫子读书，欢迎你把想读但由于各种原因没读的书，在评论区留言，陪你一起看好书。

• 靠经营服装，五次问鼎世界首富，他是一个了不起的西班牙人//《ZARA传》

  作者：豆浆不水 发布时间：2021-03-14 16:09:44

  起初没有人知道他长得是什么样子，他就像谜一样的存在。随着他的财富不断增进，媒体和素人对他的好奇心逐渐被激起，直到1999年9月15日公司年报上，创始人阿曼西奥的样貌才展示给不认识他的人。这一年他已经63岁，距他第一家ZARA门店开业已经过去24个年头。

  关于服装，在人们的印象里那是法国、意大利人的强项，那里聚集着世界顶级的设计师和知名度超高的国际大品牌公司。起初，人们听到ZARA这个名字，大多数人会猜测它是意大利或是法国的品牌，甚至猜是英国的牌子，但是很少有人会想到他是一个西班牙的品牌。就是这个和时尚一点也不搭边的国度，拥有全世界最熟悉的服装品牌，它引领着时尚的潮流。

  

  勇敢的创业者

  就像他哥哥形容的他：阿曼西奥做起生意来胆大包天。明明只需要买3千米的布，他竟买50千米。阿曼西奥是兄弟姐妹中最小的一个，但是他却有着惊人的突破精神，很多时候他的哥哥都会阻止他的冒险行为。在没法预见未来的时候，顾虑会使人缩手缩脚，所以成为问鼎商业帝国的人不是他的哥哥安东尼奥，而是弟弟阿曼西奥。

  在拉马哈的工作经历，让阿曼西奥坚定了自己的创业之路。第一任妻子也成为他有利的助手，他们从婴儿睡篮起家，借助棉质粉色居家服迅速成长，到开设第一家ZARA门店，并逐渐走向成熟，这时阿曼西奥的公司也终于在商品市场站稳自己的脚跟。1979年Inditex集团成立，2001年集团上市，2003年成立子公司等等。

  

  正如阿曼西奥自己所说：成绩的取得是所有人一起努力的结果。ZARA的商业帝国也属于当年和他一起创业的战友们。这里有和他一起创业的家人们，他的妻子、哥哥、姐姐以及他们的另一半，还有他们的孩子们，每个人都为这个越来越大的集体贡献着自己的力量。除了家族成员，在集团壮大后，他们在招贤纳士的过程不断引进新的人才，这些人也为创造一个不断扩张的ZARA商业时代立下了汗马功劳。

  在开疆拓土的过程中，他眼光独到，总能看准商机。在1989年互联网还是很模糊的概念时，他就已经开始利用高科技服务于自己的公司。他们建立了公司内网，让供应商可以通过代码进入导航系统，大大简化生产流程。1995年，门店订单就可以通过传真送至总部。在PDA还未普及时，ZARA门店都已经配备一个牛顿个人数字助理，让总部及时掌握销售信息。

  阿曼西奥果断离职，勇敢创业，善于用人，敏锐地使用高科技，准确地抓住每一个商业时机，他一路打拼下来，最终从众多服装品牌中脱颖而出成为他们中的佼佼者。

  

  资本家的初衷与本性

  从1975年的第一家门店，到2011年年初遍布48个国家1800多家个门店。ZARA无疑是走出了自己商业帝国的辉煌之路。

  追求利益永远是资本家的第一目的。为了利益他们不仅要研究对手，更要研究客户。ZARA意识到把客户的需求送到他们的眼前，才是给予客户最好的服务。于是，他们主动引领服装潮流，全方位定位自己的服务，用只要被吸引走进门店的人，就能在这里选到他们需要的东西的服务理念。在竞争中击败对手，从众多服装品牌中脱颖而出。

  剥削工人，降低生产成本，寻求最大的获利空间。ZARA对待管理层和对待工人有着两种截然不同的态度。创造者和管理者为了逐利而来，只有他们得到实惠，才会激发他们更大的动力。工人和他们有着截然相反的待遇，工人工资也是生产成本的一部分，压缩成本就将带来更大的利益。他们不愿和工人签订劳动合同，不保证工人权益，有时候让他们把布料拿回家去加工，这样还能省去买机器钱。工人一天加工100件衣服，摩洛哥妇女月薪108欧元，葡萄牙人月薪300欧元，而在加利西亚需要支付500欧元。他们把生产工作转移到发展中国家去。把国人利益和资本利益相比，资本家必然会果断地选择更有利于自己的一方。

  资本的数字可能不一样，但是资本家对资本的积累方式和方法，有着近乎相同的策略。这一点ZARA也不例外，都是自己利益最大化。

  

  风险与机遇

  财富的积累需要规模与手段，Inditex集体的发展也同样充满荆棘。ZARA创造了一个将近完美的形象，同时也承担着不可预测的风险，当第一批劳工纠纷发生时，人们开始重新认识这个公司。2003年Inditex最大的工厂的员工认为自己受到了歧视。因此每天停工1小时来表示抗议。后来也不断有劳工诉讼产生，压榨劳工的隐患早已埋下了，如果全面爆发肯定会引起这个商业帝国的震动。

  ZARA的成功在于发现不断变化的市场趋势，紧追潮流并永远赶在第一时间设计制作出目标受众的新款服饰。为了实现这一目标集团一直采用灵活的经营模式，在活动季节提前预测到可能发生的潮流更迭，并迅速推陈出新，不断适应时尚更迭的市场步伐。

  

  这是个优点也是这个弱点。一旦识别消费者偏好出现误差，那么已经生产制作完成的成衣，就会因为错误估计而销量不佳，这将好对待特定某段时间内的集团销售业绩产生负面影响。抢在别人前头有可能抢占先机，获利丰厚；也有可能抢错投资，付出的成本全部打水漂，给集团带来巨大亏损。

  另一个风险，ZARA的扩张模式是合资企业，合作伙伴们之间难免会发生分歧，连带着利润也会受到影响。扩张还要受政治、经济、法规等方面的约束，风险无处不在。扩张之路是利用扩大化，也是风险的扩大化。

  对于高层人士的管理和控制，管理层是公司的导向或是技术核心，公司的成绩和他们分不开，但是他们任何一个高管离职都会给集团带来不利的影响。好的公司整体运作循环会环环相扣，一旦哪一环节出现了问题，整个链条都会受到打击。

  Inditex集团承受着约束和诉讼等各方面的压力，虽然还不至于让集团的业务受到重创，却也让集团未来发展之路举步维艰。

  商海浮沉注定有挑战，也有机遇，谁能笑到最后，就看谁有越过风险独善其身的本事。

  

  最后

  《ZARA传》让我们看到，任何光鲜靓丽的背后，都有创业者的辛苦付出，也有时代和机遇的提携，更有在斗争中被牺牲掉的价值。

  成就一番事业，远比我们想象的艰难，无数个创业者倒在自己的征途当中，如今能被我们记住的只有那寥寥无几的成功者，就如我们都知道马云，但是没有人能再成为下一个马云一样。