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南希·麦克威廉斯博士的心理治疗著作，受到全球几十个国家的心理治疗从业者的认可，至今已被翻译为15种语言，被广泛用于精神分析及心理动力学治疗师的培训及督导。2004年，《精神分析案例解析》的中文版出版后，立刻成为国内心理治疗培训的公认优质教材。十年后，她的另外两本著作《精神分析治疗：实践指导》和《精神分析诊断：理解人格结构（第二版）》亦翻译出中文版，由此三本著作的精装版本共同出版，希望为心理治疗领域的学习和工作者们提供便利。

导　言

　　关于主观性/投情性

　　关于做一名世纪之交的治疗师与心理治疗教师

　　关于本书结构

第 1 章　案例分析与心理治疗的关系

　　基本目的

　　传统精神分析治疗的目标

　　案例分析更多是为了治疗而非研究

　　小结

第二章　访谈指导

　　我的初始访谈风格

　　结束语

　　小结

第三章　不可改变因素的评估

　　气质

　　对心理有直接影响的遗传性、先天性及医源性条件

　　脑外伤、疾病和中毒的不可逆后果

　　不可改变的身体条件

　　不可改变的生活处境

　　个人经历

　　小结

第四章　心理发育的评估

　　对精神分析发展理论的一些警告和针对性评论

　　经典弗洛伊德理论和后弗洛伊德理论的

　　　心理发育模式及其临床应用

　　小结

第五章　防御机制的评估

　　评估防御机制时的临床及研究注意事项

　　性格性与情境性防御反应

　　评估防御机制的临床意义

　　小结

第六章　情感的评估

　　移情/反移情中的情感

　　呈现问题时的情感状态

　　评估情感的诊断意义

　　准确理解情感的治疗意义

　　小结

第七章　认同的评估

　　移情反应所提示的认同

　　认同、合并、内she以及主体间关系的影响

　　认同的临床意义

　　反向认同明显时的临床表现

　　民族的、宗教的、种族的、文化及亚文化的认同

　　小结

第八章　关系模式的评估

　　在移情中的关系模式

　　治疗场合外的关系主题

　　关系模式对长程治疗及短程治疗的意义

　　小结

第九章　自尊的评估

　　了解自尊问题的意义

　　精神分析对自尊的关注

　　评估自尊的临床意义

　　小结

第十章　病态信念的评估

　　病态信念的本质与功能

　　对病态信念形成的假设

　　理解病态信念的临床意义

　　小结

结束语

　　后的忠告

附录：合同样本

参考文献

南希·麦克威廉斯（Nancy　McWilliams）

哲学博士，现在新泽西州立大学罗格斯应用与专业心理学研究生院教授精神分析理论与治疗。同时，在新泽西州弗莱明顿私人执业。曾任第39届美国心理学协会（APA）精神分析分会主席。她的三部著作《精神分析案例解析》、《精神分析治疗》和《精神分析诊断》，已被翻译为15种语言，并获得Gradiva奖和Goethe奖等多项图书奖，不仅在美国成为蕞畅销的精神分析教材，同时在加拿大、墨西哥、俄罗斯、瑞典、希腊、土耳其、澳大利亚与新西兰等多国畅销。《精神分析案例解析》中文简体版第1版于2004年出版后，获得了广大国内心理治疗学者的推崇，畅销十年，已成为精神分析学习的书。

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《精神分析案例解析》的精装版距初版平装本已有10个年头了，这10年间此书畅销的程度令人惊喜。在此书翻译之初，我们对书的内容充满信心，而10 年间此书在心理治疗培训中的使用使我们对它有了更多的认识。这一成果也印证了初版序中的初衷。

南希博士深厚的教学功底和扎实的临床实践经验使此书能深入浅出、循序渐进地将精神分析理论的动力学诊断思想，通过不同的临床视角，融入咨询师的日常工作实践中。这一形式特别适合我国目前精神分析治疗案例督导培训的需求，能有效地帮助学员将理论与实践相结合。

本书在许多督导培训中被选作教材（在美国及其他国家也是如此）。我在培训教学中常将书中的案例分析要素分为八次讲习教案，并将八次讲习分为三个单元。单元:心理发育、防御方式、认同评估，这三讲内容分别需要应用精神分析基本理论中的性心理发育阶段、防御方式种类、客体关系理论。第二单元：情感评估、关系评估，情感和关系是咨询时常见的求诊原因，这二个现象也可理解为发育阶段、防御方式和个体认同的综合表现，后三者的评估有助于理解个体的情感和关系的来源和组成。第三单元：自尊、病态信念、不可改变因素的评估，自尊评估涉及存在-人本主义的许多思想，病态信念评估涉及认知行为主义的核心概念，而不可改变因素的评估则提示咨询师应尊重来访者的“固有因素”，加强与教育、医学、社工、社会机构人士的合作与转介。

好的教学始于好的教材，《精神分析案例解析》是一本适合精读、查阅的好书，尤其对于提高读者的精神动力学诊断的能力很有帮助。我的许多学生对这本教材反复阅读，在案例讨论时反复查阅。有人为了保存本书甚至把书包上封纸或塑膜，而此精装版本的推出，能满足读者们的需要，方便保存和收藏。

李　鸣　　

2014年8月于苏州

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编辑推荐

《精神分析案例解析》、《精神分析治疗》、《精神分析诊断》这三本南希·麦克威廉斯博士的经典著作，是本领域公认的、每一个心理咨询与治疗学习和执业者的参考书。而本书初版在国内发行十年的畅销程度印证了乔治·阿特伍德（George Atwood）的预言：此书会成为该领域中蕞重要、使用蕞广泛的书籍。

书摘插图

前言

我第1次听说“动力学分析程式”（dynamic formulation）这一名词，是有一次我的督导要求我试着对一案例做出动力学层面上的剖析和组合，我当时立刻变得无所适从。我模糊地知道督导要求我做什么—也就是设想患者的症状、心理组分、人格类型、个人史及目前境遇如何互为因果、有机地整合在一起，并蕞终形成结论—但是，我脑子里却一片空白，不知该从何入手。这使我进一步认识到心理诊断之释义性、整合性及艺术性的一面。在这之前，我所受的职业训练很少鼓励我在工作中运用推理的方式，凭借直觉提升自己的创造力，很少倾心感受另一个人的内心世界，并根据患者独特的主观体验来理解他所遭遇的痛苦，而常常是依据程式化的、 “客观的”诊断标准来对他们进行诊断。和大多数学生一样，我也很擅长记忆客观资料，照本宣科，寻找足够的“依据”以证实或排除一个标准的疾病诊断名称，但是“动力学分析”却与此截然不同，因此这一要求对我原有的知识结构产生了很大的冲击。

大多数人和我一样，都是通过师从督导而学会对案例的心理动力学分析的，督导不仅应擅长案例分析，还应能言传身教，证明对案例的理解越透彻，治疗就越有效。对于能否在此书中将这种创造性的、情感投注的过程表述得淋漓尽致，我并没有的把握。在此之前，我也不能完全确定，我的《精神分析诊断》（Psychoanalytic Diagnosis， McWilliams，1994）一书对分析式的诊断能否卓有成效，结果是，我却不断收到从学生和治疗师反馈而来的信息，称我书中的论点对他们很有帮助。因此，当编辑指出，我在《精神分析诊断》一书中反复强调敏锐地评估患者人格结构的重要性，但对于如何才能达到这种境界却只作了简单的脚注时，我就开始思考，如何用文字来表达资深的心理动力学治疗师看待患者的方式。

诚然，心理动力学治疗师并非简单地以美国精神病协会在精神障碍诊断与统计手册（DSM）上编纂的“疾病”标准来分析案例。而且他们确信，即使是DSM-IV的作者们也对“疾病”分类的局限性了如指掌，尤其从临床医师而非从实验研究者的视角来考虑问题时更是如此（美国精神医学协会，1994，p.XXV）。作为一名优秀的治疗师，他必须能从情感上感知个体的复杂性和整体性—既脆弱，又强壮；既异常，又健康；既迷惘，又坚强，虽身处逆境却闪烁出惊人的理性和智慧。

我以前写的《精神分析诊断》一书论述了人格结构对治疗的意义。然而，评估患者的人格类型仅是影响治疗师决定如何展开治疗的因素之一。我们还需了解什么刺激导致患者在这个特定的时刻向我们求助，他/她在无意识层面如何看待这些刺激，以及何种特定背景使他/她对这种应激具有易感性。我们还要了解患者的年龄、性别、性取向、民族、种族、国籍、教育背景、躯体病史、既往治疗史、社会经济状况、职业、生活环境、责任状况及宗教信仰与他们的求诊病况有何关联。此外，我们要询问患者的饮食习惯、睡眠习惯、性生活史、吸毒史、娱乐消遣方式、兴趣爱好及个人好恶。蕞后，我们将上述信息按前后因果联系起来，帮助我们能够了解患者及其异常心理，而且从中得出适用于患者的建议及帮助我们与患者建立治疗关系（见Spence，1982）。因此，与我上一本有关诊断的书不同，本书不仅涉及DSM轴Ⅱ的那些心理因素，而且还涉及轴Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及其他领域的相关内容。

本书更多地论述了诊断的过程而非结果。尽管已有许多关于如何进行初始访谈的优秀书籍（MacKinnon & Michels，1971；Othmer & Othmer，1989），而且近来又有几本阐述各种人格诊断或人格障碍的著作问世（Akhtar，1992；Millon，1981；Kernberg，1984；Josephs，1992；Benjamim，1993；Johnson，1994），但我知道，并未有多少入门书籍涉及治疗师如何处置诊断性访谈中丰富的信息—如何据此既能做出诊断同时又符合动力学式的分析。保尔·普鲁斯（Paul Pruyser）的访谈指南是一个著名的特例，他在1979年不仅描述了以心理动力学为指导的访谈过程，而且还以雄辩的事实维护了它的重要性。20年来，无论是精神分析还是整个人类文化都已发生了巨大的变迁。目前，快速、非推理性诊断的应用日益广泛，心理动力学分析对于我们这些从事心理健康工作的人来说，可能比以往任何时候都显得更为重要，它可以时时提醒我们牢记：试图了解一个人及其心理问题是多么的复杂与微妙。

我希望本书对任何有志成为治疗师的人都有所裨益，而不管他们从事的领域是精神病学、心理学、社会工作、咨询、教育、护理、精神分析、关系咨询，或是运用视觉艺术、音乐及舞蹈的表达性治疗。我希望本书不仅能让治疗师了解如何发展并锤炼动力学分析能力，而且还能阐明构成精神分析主流的各种知识的价值，并希望能以此为我的同事和学生提供支持，使他们能经受住当前由市场驱使的、对于渐进而持续的精神卫生保健服务的冷嘲热讽。社会需要心理治疗师坚持服务的职业规范，抵御经济压力而不懈追求对患者的理解，以及保持这种缘于追求而引起的对患者深深的同情。

书籍介绍

《精神分析治疗》、《精神分析案例解析》、《精神分析诊断》这三本南希·麦克威廉斯博士的经典著作，是本领域公认的、每一个心理咨询与治疗学习和执业者必备的参考书。

《精神分析案例解析》系统介绍初始访谈过程及理论依据的书籍，是从精神分析理论角度分析案例的不可多得的好书。全书共十章。第一、二章着重介绍了精神分析取向的心理治疗中，治疗师对患者的理解在治疗各阶段的重要性，也介绍了作者本人作为一各执业治疗师的设置和访谈特点。之后的十八章中，分别介绍了案例分析的要素。通过丰富的临床例证，引导读者逐渐理解和认识动力学案例分析和方法，并进一步理解动力学分析指导下治疗方案的制定、治疗目标的选择以及动力学分析与治疗关系的相互影响。显然，上述内容，对于初涉精神分析心理治疗园地的学习者是何等重要，正如美国新泽西州立大学的乔治·阿特伍先生所言：该书将是领域最重要、“使用最广泛的书籍”。

• 作者：Gustav 发布时间：2018-03-12 00:16:59

  听完李鸣的讲座，再补充几句感触，完全能体会到为啥李鸣要把这本书当做教材来上了，可以说是我至今读过的精神分析的书中最好的一本，拉开第二名无限远…不仅条理清晰，而且全面透彻，既有理论逻辑，又有操作建议，怪不得李鸣说可以提炼出提纲放在咨询的时候参照着用，很期待接下去的两本。

• 作者：may 发布时间：2016-08-15 10:00:32

  照着这本书的体例写了注册系统的个案报告。2016年的整个寒假基本上就是抱着她的这几本书反复琢磨一个个案，对自己系统理解个案，分析个案以及书写案例报告都有很大的提升，好结果是我也通过了注册心理师的评审。所以有这方面需求的老师也可以参考哟，当然书本中的内容，尤其是对有个案经验的老师来说也是非常重要的指导。

• 作者：Dag 发布时间：2016-10-17 19:00:10

  这本书！屁都没没放！！

• 作者：丹AI 发布时间：2018-03-10 19:22:15

  从八个方面，讲了个案概念化的过程，分别是:不可变因素、心理发育、防御机制、情感、认同、关系模式、自尊、病态信念。举例生动。有了咨询经验之后，觉得这本书越看越有趣，对照着评估了自己。估计以后还会看很多遍。

• 作者：mickey_q 发布时间：2017-03-20 23:31:06

  这书名应该是：心理动力学个案概念化。这和案例解析是两个不同的定义。

• 作者：tiger 发布时间：2015-07-25 20:28:40

  诚恳，直白，干货，脑洞大开，看得出作者衷心的热爱自己的工作，且对患者发自内心的关怀热忱

• 自学精神分析必读书目

  作者：岱小鹅 发布时间：2016-10-27 21:46:16

  从图书馆借来这本书，把我家小狗十二和这本书一起放在了沙发上，做了一顿饭的功夫，十二已经把这本精装书咬开了一个脚，看来十二也喜欢精神分析（摊手）

  这本书有些文不符题，说是案例分析，但通篇几乎没有完整的案例，只在各章的叙述中有个别案例的介绍，但也是在介绍理论时顺手一提的那种，而不像一本入门书籍一样详细的解析了案例。全书共十章内容，涵盖了精神分析所需要的所有方面：治疗关系、访谈风格、不可改变因素、心理发育评估、防御机制、情感评估（移情、反移情）、认同、关系模式、自尊、病态信念。

  对初涉精神分析的读者来说，这本书和《梦的解析》等书籍一样并不是一本合适的入门书籍，但对于对精神分析基本概念与原理已经了解的读者，在迈克威廉斯教授的指引下可以深入浅出的再对精神分析临床实践与理论及实证研究的方方面面再做一个完整的梳理。

  读此书就如亲临教授的课堂一样，虽然课程的内容会与你设想的有所差距，但只要坚持听下去读下去，一定会从教授这里学到终身受益的专业知识。

  接下来谈谈最近接触的一些精神分析的书，可以当作自学精神分析的书目去学习。

  《动力取向的精神医学》（未读），这是一本专业细致且通俗的精神分析书籍。

  《精神分析入门》、《精神分析治疗指南》（已读），这两本是学习精神分析的必读书目。

  《弗洛伊德及其后继者》、《现代精神分析圣经——客体关系与自体心理学》（未读）这两本书可以了解精神分析的发展历史和客体关系与自体心理学流派的观点。

  《精神分析案例解析》不必多说，通俗易懂。

  弗洛伊德的《精神分析导论》、《梦的解析》、《性学三论》（已读）、《日常生活中的精神病理学》等书也要读。有时间及兴趣的话，最好把车文博主编的《弗洛伊德文集》（短时间内不计划读）都通读一篇。

  读了这些书之后，再继续深入学习的话，得去读克莱因、科胡特、克恩伯格、温尼科特等精神分析家的著作了，然而，打一枪换一个地方的我将枪口瞄向了短程心理咨询。

  精神分析理论的学习离不开实践的支持，缺少实践的理论知识是空洞的没有生命力的。有四种实践的途径：一是接受个人体验（即作为来访者接受分析），二是从事心理咨询，三是记录和分析自己的梦，四是养育或观察一个小孩。

• 治疗框架笔记

  作者：断篱欹香 发布时间：2018-04-27 22:19:51

  了解不可改变的因素所具有的治疗意义在于

  ：以哀伤替代自我憎恨和异想天开。个体面对负面刺激、虐待或创伤性体验的发育阶段越早，则他的易感性越强，创伤性体验不但增加人的易感性，而且更具灾难性和蓄积性。弗洛伊德比喻为一支前进的部队：当部队向前挺进时，因胜利而昂扬，因失败而气馁。越早失利，迎对未来挑战越没斗志。

  两个误导：

  过低估计婴儿的顺应能力，过高估计成人的顺应能力。成年期的刺激能激活那些曾经在幼儿时已基本解决的问题。

  区分同一问题反应的是冲突或成熟受挫（发展受挫）。患者的痛苦多大程度上起源于潜意识冲突内容的被激发，多大程度上反映了心理发育受挫。

  弗洛伊德之后，精神分析心理发展理论同时向两个方向发展：（1）俄狄浦斯前期被剖析为部分的亚阶段。（2）发展阶段的概念延伸到生命周期较后的阶段。

  三种焦虑

  ：毁灭焦虑，分离焦虑，俄狄浦斯焦虑（虽然没有威胁到现实知觉和自我认同。，但是将严重损害自身的“完美感”。）

  理想化和贬低暗示自恋，退缩到幻想状态表明分裂倾向，反向形成和投射的防御机制与偏执过程有关，退行、转换和躯体化意味着心身易感性和癔症倾向，即不能用语言表达情绪情感；内摄暗示抑郁和受虐心理，否认是躁狂的特点，移置和象征化提示恐惧态度。情感隔离，合理化、道德化、隔离化及理智化表明强迫倾向。抵消是强迫行为的核心防御机制，压抑和色情化暗示癔症性问题。分离反应为创伤后心理状态所特有。

  初级获益与消除潜意识冲突，继发性获益与尝试修图心理发育受挫。

  较原始的防御机制涉及了自己和外界的界限，而层次越高级的防御过程则处理内在界限。

  1/原始的或原发性的防御，指主要在共生期阶段生发的防御，“我”与“非我”未分化，固着后的现象就是分不清我与非我的界限而产生冲突。

  2/成熟的或继发性的防御，发生在分离-个体阶段向俄期阶段，个体无助又渴望自主，好我对坏我，爱又攻击，渴望战胜又希望报忠……即焦虑多起自内在自我的冲突，防御解决了内在自我的边界问题，焦虑得以缓解。

  评估的重要性，与个案概念化（范围更大，做评估诊断，判断资源，背景材料，治疗方向）关系（书9-11，12-25）

  评估主要是做诊断。

  如何锚定性心理发育阶段：

  一靠二靠三靠四靠，性心理发育特征+（为什么现在来，以前有过类似阶段吗、性格特征（口欲肛欲俄狄浦斯）焦虑抑郁特征）

  防御：性格结构中的本能部分，把深层次的需要、情感和冲突的表达结构化，其目的是保护个体。在自我功能的基础上，防御才能运行。通过防御，使得内心冲突既表达又不表达，部分满足自我同时适应环境的部分。免除冲突造成的焦虑和痛苦，更加适应环境。

  自我功能运用防御机制来减轻痛苦和焦虑，以更好适应环境。安娜弗洛伊德，海因茨哈特曼。防御与内心冲突和自我功能的关系。

  治疗师如何了解防御行为的意义？

  1.了解防御的动力性特征，看到，识别。根据言谈举止包含的动力学特征，2.是在逃避什么，3.是什么（潜意识内容）唤起了这种痛苦。又是什么扳机点唤起了潜意识。

  单刀直入和系统暴露各有什么优缺点和适用范围？

  （83）

  单刀直入：①这种解释离开来访者意识层面理解相差太远②被一语中的无处藏身产生脱落③对这种防御机制进行过早直接的干预常常是跟本意相违背的。④某种防御机制是一个人赖以生存的某种结构是拿不掉的。

  对躁郁狂、偏执、边缘适用。

  童年力比多固着形成成年后夸大的哀伤。举个例子：成年后因为摔碎一个碗大发雷霆反应过度，是因为小时候拿碗因为个子矮率了，父母骂他个子矮，过度反应是在哀伤被骂个子矮。

  对防御机制过早、直接的解释，并不被认为是有益，反而是有害的，因为此人的生活方式遭到了攻击，他根本无法接受任何其他方式。1，对短程：回避或巧妙利用患者的防御机制促进成长，治疗师以一种与患者相差无几的语言来描述自己的干预框架，就能有更大的把握说服患者改变。2，长程：由表及里，一层一层进行审视和解释。即从患者所处的位置开始及指导患者真正具有某种替代物才干涉其防御机制。

  A 对于以下防御模式需要采取猛烈的深水炸弹策略：例如轻躁狂和偏执患者需要治疗师“单刀直入”，而不是顺着防御阶层步步为营。

  心理治疗基本是一个哀伤的过程，（治疗头几个月认识到：问题的责任不在他。后几个月认识：他的问题的责任尽管不在他，却只有他才能使问题有所改变。这种对痛苦现实的不断认识包括放弃和哀伤所有他们的幻想，如认为无所不能的治疗师能帮助解决问题）哀伤是创伤的逆过程，包括：1，创伤后的否认和投射。2，重建真实的知觉 3，不正当的报复感 4，创伤的平息。《哀伤与忧郁》：哀伤和忧郁是相反的，当人们以哀伤面对丧失时，世界以哀伤的存在而显得有意义；当人们以忧郁面对丧失，自我感将逐渐消失，世界将为之黯淡。

  弗洛伊德情感理论的中心是焦虑，而非悲伤。

  怎么判断强迫性人格表达出的情感淡漠，是因为渴望被压抑还是因为不会表达感情

  （从反移情角度试着谈谈）

  作者认为最好理解为从来没有学会如何表达和描述情感，可能根本不知道自己感觉到了什么。

  羞愧和内疚驱动的痛苦，在干预上应该有什么区别？

  羞愧要处理完美主义倾向，内疚要处理无助感。内疚包括内心邪恶力量、深深的毁灭和罪恶感。羞愧则包括脆弱感，被批判及被蔑视的慢性危机感。弗索和玛森：“内疚是打破道德规则时的内心体验，羞愧则是被社会贬低时的内心体验。”病理性完美主义：内疚者担心内在的破坏欲将失去控制显露无疑。受羞愧驱动，表明害怕受到他人的审查，担心的不是道德破坏二是担心自己徒有其名、败絮其中。担心欺骗本质被发现

  向攻击者认同的动力学解释是什么？如何识别来访者认同模式，认同和投射，内射的关系：

  两种认同过程：一是早期的、较少冲突性的、对爱的客体的情感依附，完全效仿型。一种是稍晚期的，潜意识而不是意识层面的，攻击性认同。攻击性认同多发生在不愉快或创伤性环境中，并成为对恐惧及无能感的防御。

  投射是自己的想法认为是他人的想法。认同是自己想成为谁。可以有重叠。当你想成为谁，是心中希望，认为他是怎样的，然后向他认同，叫投射性认同。是指认同带有投射的性质，认同的是自己投出去的。内射是把外界的客观不加选择不加判别吸收进来，没有判别能力的时候大部分认同是采用内射的。内射可以成为认同的一部分，也可以经由投射来认同。

  奉承是对敌对态度的防御，而敌意又防御着恐惧和主观的脆弱感。

  关于情感的诊断：

  ①能区分情绪和行动吗②能用语言描述情感吗？某些意识不到情感体验的人会付诸行动。

  强迫症情感淡漠

  ：并非被压抑（首先是有），最好理解为从来没有学会如何表达和描述情感，而不是有什么内在力量阻止某种特定情感进入潜意识层面。他们根本不知道自己感觉到了什么，并非前意识水平感觉到什么而防御。③患者如何防御性使用情感。

  内射大多指多种内化类型，内化包含着更多成熟的认同过程。对孩子成长十分重要的人物的内化形象称为内摄者。内化的过程是从不假思索的模仿逐渐发展成对他人某些性格的主动仿效，内化含有较少内射成分，更多是深思熟虑的认同。

  认同过程的变迁：

  现代主体间强调婴儿与看护者之间彼此互相影响。婴儿努力获得母亲的性格特点，而母亲试图调整自己去适应婴儿，最终婴儿将变化了的母亲逐渐内化，如此循环往复。偏执及边缘状态需要支持性治疗，而分裂性对表达性治疗反应良好。癔症倾向及表演性倾向的人来说，理想化或贬低的倾向是为了防御被征服或者受伤害的恐惧，抑郁症患者则通过这些保持希望：与好的客体建立联系，使自身灵魂中肮脏的一面被抵消。

  认同的意义：

  首先，提示如何与患者建立关系。治疗师寻求各种途径证明与患者内化的病理性客体不同。其次，关注主要的移情。人们寻求治疗主要是没能真切感受到与自己儿童期愿望对抗时“应该”具有的成就感。需要将组织自己成长及满意的内化的形象投射到治疗师身上学习如何与之相处。弗洛伊德比喻为：一个人无法与一个不存在的敌人斗争。再次，理解患者内心的所有角色及每一个角色对患者所具有的含义，对制定帮助患者的策略很关键。有时，是施加影响的唯一途径。

  关系模式与患者的认同密切相关，关系模式反映出个体如何表达自己与重要客体的关系。

  2.对于长程的防御的解释，要由表及里，一层一层的对患者的防御方式进行审视和解释。即从患者所处的位置开始及“直到患者具有某种替代物才干涉其防御机制”。

  A、对于以下类型的防御模式要求治疗师采用更猛烈的深水炸弹策略。

  例如轻躁狂和偏执狂患者都需要治疗师“单刀直入”，而不是顺着防御阶层步步为营。

  a 、轻躁狂常用的防御机制是否认。因为否认是一种如此刻板的、全或无的防御机制，所以，无法用对其它患者有效的、由表及里的方式来和风细雨地进行干预。临床经验表明，直接进入深层次--掠过表面，忽视否认层次，经常是最佳选择。

  b 、偏执型患者运用否认、反向形成和投射之类刻板而原始的防御机制，来处理内心具有威胁性的邪恶内容，这样可使他们感觉这种威胁来自外界。他们需要治疗师透过防御，单刀直入引起防御的情绪及需求。

  这样单刀直入有以下两个理由：（1）他们需要视治疗师为坚强而聪明的，否则，他们在无意识中会担心自己将以邪恶力量伤害她/他；

  （2）他们表述清楚的东西，其实是对一种简单的情感已经进行了无数次的转换，以至于由表及里的方法永远也不会打探到他们基本的核心。

  因此，通过否认、方向形成、投射及移置，一种简单的需要被转换成了妄想型偏见。试图由表及里进行治疗的治疗师只会引发更多的妄想内容。

  如何识别来访者的情感？

  ①没有什么预先设计好的访谈问题一定能引出情感。（问这时候你什么感觉，来访者也想知道，这时候会告诉你应该有的情感。观察我们自己设身处地推测对方情感，②根据自己情感推测对方情感。③关注情感根本不需要刻意选择，需要内省，观察交谈。把自我分为体验自我和观察自我。小孩子在未开口说话之前就与养育人形成重要互动。④学会观察非语言交流。

  什么是焦点？

  个体内部心理结构中的关键表象。表象：心理结构中对外在事物存在方式，载体。关键表象常常反映出婴儿早期母婴关系的原型。了解一个人的焦点相当于了解一个人童年经历。咨询师根据自己的焦点揣测别人的焦点，一言一行引起反应。焦点往往非言语。关键是通过你如何看待他儿童期所有内容的体现，浓缩的行为，言谈举止。用自己的焦点与他互动。

  找到移情中没有出现的人际关系模式，治疗师如何干预：

  个案动力学分析的一个重要方面是评估在患者的体验中缺乏什么类型的人际关系，然后想方设法让患者从情感上逐渐认识这一关系，使患者为自己不曾拥有的关系表示哀伤，同时获得他先前因缺乏这种关系而无法想象的一种人际关系能力。

  赞扬并不能真正产生和维持理性的自尊，只能孕育幻想

  ：世界错综复杂，如果患者相信那些肤浅的赞美，就会为自己的未来设定相当低的标准，可能会失去获得肯定与成功的可能性，如果肤浅的赞美可以提升自尊，那么任何有朋友的人都不需要心理治疗。

  自尊即健康的自恋

  1、对于廉价的赞美，我们要么会产生连自己在某种程度上也知道纯属荒唐的自我膨胀，或者为自己尽管受到嘉奖可仍不过是个平庸之辈而暗自惭愧；

  2、如果接受者确实相信这种赞美，他/她就会为未来设立相当低的标准，以至于会错失在一个错综复杂的世界里获得与成功的可能性；

  3、对提高自尊而言，因那些微不足道的成绩而奖励和表扬人们，并不能使人产生自尊，反而让人感觉有点自欺欺人。

  在当代社会，身份越来越不固定，去中心化明显，如何恒定地调节、保持内心协调感和自我价值感？

  在瞬息万变的当代社会，一个人更需要拥有内在价值观和情感之间的连续性，需要明确并认同自己的角色定位，以使自体稳固及可靠。

  治疗过程中出现的主要移情是来访者童年未竟的事宜，希望通过治疗师来完成。怎么完成：将阻止他们成长及满意的内化了的形象投射到治疗师身上。来访者未完成的情节投射到治疗师身上就是移情。投射的东西可以是自己没有成长好的。满意的客体：是指虽然没有完成，但是可以想象应该怎样完成。将想象的投射到治疗师身上。（爸爸不够爱我，爸爸应该怎么爱我）

  反向认同使他们可以清楚看到，情感破坏力与抗拒顺从自我挫败式家庭模式的内在压力而形成的自尊之间存在着差异。原模原样的认同就是情感破坏力，也就是原生家庭，同样具有原生家庭的情感破坏力一样。

  道德上于己不利的东西，在现实方面却又能获得兴奋满足自恋。

  延迟满足的获益也即在此。

  说是某一个防御：为什么要防御，在防御什么。你说一句话对方说不对，不是阻抗。阻抗是防御机制，有动机有目的。咨询过程中发现来访者和重要客体有认同，是不是可以直接告诉来访者？一般是不用术语的。来访者不理解。二是术语会引起歧义，比如阉割焦虑，是一种害怕的情绪。应该怎么做：看《精神分析的技术与实践》识别，澄清，解释，修通。总体：潜意识内容意识化。

  《考试恐怖症的精神动力学分析》上海精神医学，2000年12卷第3期。

  人格结构：道德焦虑（本我和超我），现实（本我和自我）焦虑，神经症（自我）的焦虑。

  来访者症状表现出来最符合哪个阶段，自己最熟悉的，最好两者结合起来。